Managementul paliativ endoscopic al obstrucției maligne colo-rectale extinse prin tehnica stent-in-stent
Videoclipul necesită conexiune la internet.
Istoric
Pacient cunoscut cu boală renală cronică, nefrostome bilaterale, infarct miocardic acut postero-inferior în urmă cu 3 luni, diagnosticat în urmă cu 5 luni cu formațiune tumorală rectosigmoidiană invazivă local, cu determinări secundare hepatice, se prezintă pentru sindrom subocluziv.
Clinic & biologic
Clinic: stare generală influențată, echilibrat hemodinamic și respirator, abdomen intens meteorizat, sensibil difuz spontan și la palpare, fără semne de iritație peritoneală, tranzit intestinal absent de 4 zile, nu tolerează alimentația per os, sindrom emetic persistent, hepatomegalie palpabilă la 5–6 cm sub rebordul costal.
Biologic: anemie moderată normocromă normocitară (Hb = 8 g/dl), sindrom inflamator, leucocitoză = 16.000/mm³ cu neutrofilie, proteina C reactivă = 200 ng/ml, procalcitonina = 2.7 ng/ml.
Imagistică
Tomografia computerizată abdomino-pelvină cu substanță de contrast administrată intravenos a decelat:
• Formațiune tumorală rectosigmoidiană invazivă local, stenozantă, 76×90×100 mm (tr/ap/cc)
• Determinări secundare hepatice și limfadenopatii supradiafragmatice
• Lichid intra- și extraperitoneal abdomino-pelvin în cantitate mică
• Tromboembolism pulmonar bilateral incomplet obstructiv
• Tromboză venoasă de ax ilio-femural stâng.
Examenul histopatologic a pus în evidență adenocarcinom colonic NOS cu arhitectură tubulo-viloasă și cribriformă, inflitrativ, exulcerat, iar testele imunohistochimice au evidențiat adenocarcinom intestinal moderat diferentiat, panTRK negativ, K-RAS, N-RAS si BRAF wild type, cu status microsatelitar stabil.
S-a inițiat tratament oncologic – polichimioterapie cu schema FOLFOX și s-a decis plasarea endoscopică în scop paliativ a unui stent colonic prin tehnica stent-in-stent.
Rectosigmoidoscopia evidențiază formațiune tumorală stenozantă extinsă la nivelul rectului și sigmoidului, friabilă, extinsă pe aproximativ 10 cm, începând de la 8 cm de orificiul anal. Se avansează transtumoral până la nivel proximal de formațiune, se poziționează fir ghid JagWire 0,035 inch cu ajutorul unui sfincterotom (Figura 1) și se injectează substanță de contrast pentru localizare fluoroscopică. Se montează primul stent (metalic autoexpandabil) (Boston Scientific) WallFlex 90/22 mm neacoperit la nivelul porțiunii proximale a tumorii (Figura 2), cu capătul distal deschis intratumoral. Se montează al doilea stent (identic cu primul) (Boston Scientific) WallFlex 90/22 mm neacoperit cu capătul proximal în interiorul primului stent și capătul distal la nivelul ampulei rectale, distal de formațiunea tumorală (Figura 3 și 4).
Tomografia computerizată efectuată nativ a doua zi după montarea stentului a descris prezența stenturilor in situ, fără dilatația segmentului sigmoidian din amonte (Figura 5 și 6).
Diagnostic
Discuții
Managementul obstrucției maligne colice la pacientul cu boală metastatică avansată are în principal scop paliativ, vizând decompresia rapidă, ameliorarea simptomatologiei și evitarea unei intervenții chirurgicale de urgență cu stomă de necesitate. În acest context, plasarea de stenturi metalice autoexpandabile (SEMS) reprezintă o opțiune terapeutică eficientă, cu rate de succes clinic și tehnic raportate în literatură de peste 90% (1).
Particularitatea cazului prezent o constituie necesitatea utilizării tehnicii stent-in-stent. Formațiunea tumorală rectosigmoidiană măsoară aproximativ 10 cm, depășind lungimea unui singur stent standard. Plasarea succesivă a două SEMS, cu suprapunere intraluminală, a permis acoperirea completă a stenozei, obținerea unei permeabilități adecvate și restabilirea tranzitului. Literatura de specialitate menționează această abordare ca fiind utilă nu doar în leziuni extinse, ci și în cazurile de reobstrucție prin creștere tumorală (tumor ingrowth/overgrowth) sau migrarea stentului (2).
Complicaţiile majore descrise pentru stenturi includ: perforaţie, migrare, durere, sângerare şi reobstrucţie. Alegerea stentului (neacoperit vs. acoperit) influenţează tipul complicaţiilor: stenturile neacoperite au risc mai mare de tumor ingrowth cu reobstrucție, iar cele acoperite prezintă un risc mai mare de migrare. În acest caz s-au utilizat stenturi neacoperite, care asigură o ancorare mai bună și reduc riscul de migrare, prețul fiind un risc crescut de reobstrucție tumorală tardivă (3).
Concluzii
În concluzie, utilizarea tehnicii stent-in-stent în acest caz a permis gestionarea eficientă a sindromului subocluziv în context paliativ, evitând o intervenție chirurgicală majoră și îmbunătățind calitatea vieții pacientului.
Referințe
1. Walayat S, Johannes AJ, Benson M, Nelsen E, Akhter A, Kennedy G, et al. Outcomes of colon self–expandable metal stents for malignant vs benign indications at a tertiary care center and review of literature. World J Gastrointest Endosc. 2023; 15(4): 309–18.
2. Kaplan J. Enteral stents for the management of malignant colorectal obstruction. World J Gastroenterol. 2014; 20(37): 13239.
3. Han SH, Lee JH. Colonic Stent-Related Complications and Their Management. Clin Endosc. 2014; 47(5): 415.
