Biopsie programată, hemoragie neașteptată

Pacientă, 74 de ani, cu infecție cronică VHB, diabet zaharat și histerectomie în antecedente, cunoscută cu formațiune chistică pancreatică (chistadenom mucinos) neglijată, la care ultima evaluare CT evidențiază o formațiune tumorală pancreatică cu componentă chistică, cel mai probabil chistadenocarcinom, se internează pentru EUS-FNB, în vederea diagnosticului de certitudine.

La examenul clinic, abdomenul este sensibil în etajul superior și se constată splenomegalie.

Biologic, pacienta prezintă anemie feriprivă hipocromă microcitară, trombocitopenie, sindrom inflamator și CA 19-9 > 1000 U/mL.

CT: formațiune tumorală pancreatică chistico-solidă, cu invazia VMS, a VS preconfluent și a trunchiului VP; hipertensiune portală secundară; ficat fără aspect cirotic; lichid de ascită, M1 peritoneal în observație.

EUS: sângerare dintr-un traiect variceal, cu oprirea procedurii.

EDS: varice esofagiene mari, cu sângerare activă; ligatură endoscopică (7 inele pe 3 cordoane), cu oprirea sângerării la finalul procedurii (Foto 1-5, Video 1).

Legenda figurilor:
Foto 1 – Varice esofagiene mari, vizualizate prin capișonul ligatorului.
Foto 2 – Sângerare variceală activă, cu lumenul esofagian inundat de sânge.
Foto 3 – Cordoane variceale esofagiene și sânge în lumen, în cursul ligaturii.
Foto 4 – Cordon variceal aspirat în capișon, înaintea eliberării inelului.
Foto 5 – Aspect după ligatură: varice strangulată de inel („pseudopolip”).

• Chistadenomul mucinos are potențial malign cunoscut; la această pacientă, lipsa urmăririi a permis cel mai probabil transformarea în chistadenocarcinom, diagnosticat abia în stadiu avansat, cu invazie vasculară și peritoneală.
• În acest caz, hipertensiunea portală este exclusiv prehepatică, prin invazia tumorală a VMS, VS și VP, pe un ficat fără aspect cirotic.
• Splenomegalia și trombocitopenia obiectivate pot anticipa prezența colateralelor gastroesofagiene, o evaluare EDS anterior ecoendoscopiei (EUS) putând fi justificată.
• Hemostaza s-a obținut prin ligatură endoscopică imediată, aplicată pe toate cele 3 cordoane.
• Invazia trunchiului portal complică efectuarea procedurii TIPS ca opțiune de salvare, ceea ce face ca eradicarea varicelor prin ligaturi repetate să fie singura protecție reală împotriva resângerării.

• Chistadenomul mucinos impune urmărire periodică riguroasă; neglijarea lui poate duce la diagnosticul unui chistadenocarcinom avansat.
• Hipertensiunea portală tumorală poate transforma o procedură diagnostică într-o urgență hemoragică.
• Ligatura endoscopică promptă este salvatoare, iar eradicarea varicelor este esențială pentru profilaxia secundară, tratamentul beta-blocant nefiind eficient în cazurile tumorale de hipertensiune portală.