Drenaj și necrozectomie WOPN

Bărbat în vârstă de 53 ani, fumător, cu un episod de pancreatită acută formă severă, de etiologie incertă, complicat cu o colecție pancreatică gigantă, compresivă la nivel gastric, cu necroze în interior (de tip walled-off pancreatic necrosis) (Fig. 1-3). Alte afecțiuni asociate sunt reprezentate de: psoriazis vulgar și artrită psoriazică, pentru care a urmat timp de 2 ani tratament biologic cu Guselkumab, și hipertensiune arterială.

Examen clinic: leziuni psoriazice la nivel palmar, abdomen ușor dureros la palparea profundă în epigastru. Biologic la internare: sindrom inflamator CRP = 32 mg/L, FBG 565 mg/dL, fără leucocitoză. RMN identifică colecție peripancreatică de 12/6/7 cm la nivel cefalo-pancreatic, cu material necrotic în interior.

Drenajul ecoendoscopic: Examinarea ecoendoscopică evidențiază colecție peripancreatică de mari dimensiuni (12/7/6 cm) cu zone hiperecogene declive, cu aspect sugestiv pentru necroză (Film 1). S-a efectuat puncție ghidată EUS cu ac FNA 19G și s-a aspirat lichid brun. Ulterior, sub ghidaj EUS și ghidaj radiologic, s-a montat transgastric stent tip LAMS (HotAXIOS, Boston Scientific) 15 mm pe fir ghid 0,035 Fr, cu drenajul a cca. 1000 mL lichid brun (Fig. 3-4). Ulterior s-a introdus un stent dublu pigtail prin stentul metalic LAMS (Fig. 5). Evoluție post-procedurală; Necrozectomie: Follow-up la o lună cu evoluție relativ favorabilă, pacientul prezentând ameliorarea simptomatologiei algice, regresia dimensională a colecției peripancreatice și remisia completă a componentei lichidiene, însă cu persistența unui sindrom inflamator și apariția unui episod febril la domiciliu. La momentul respectiv biologic pacientul prezenta: CRP = 25 mg/L, dar hemoculturi negative. S-a efectuat EDS sub AG + IOT cu vizualizarea la nivelul corpului gastric a stentului metalic LAMS și a stentului de plastic dublu pigtail in situ, obturat de material necrotic. S-a extras stentul dublu pigtail cu ansă de polipectomie. S-a efectuat dilatarea cu balon CRE 15 mm a stentului metalic LAMS, cu vizualizarea cavității restante, efectuându-se necrosectomie parțială cu ansă de polipectomie (Fig. 6-7), identificându-se și necroză aderentă cu țesut pancreatic viabil inclus, ce nu a putut fi extras endoscopic. Procedura a fost grefată de sângerare difuză din peretele colecției, pentru care s-a efectuat hemostază endoscopică eficientă cu Coagrasper. La finalul procedurii s-a introdus fir ghid și s-a montat stent dublu pigtail 10Fr prin stentul metalic. Examenul bacteriologic de la nivelul necrozei a identificat colonizare cu Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella pneumoniae, pentru care s-a inițiat antibioterapie conform antibiogramei. Follow-up la o săptămână post-necrosectomie a presupus reevaluare endoscopică cu accesarea cavității restante. Intracavitar s-a evidențiat necroză pancreatică restantă în cantitate mare, nonaderentă, care s-a extras cu ansă de polipectomie și plasă Roth. Ulterior s-a efectuat lavajul cavității (Fig. 8) și s-a extras stentul metalic LAMS (HotAXIOS, Boston Scientific).

Walled-off pancreatic necrosis (WOPN) este o complicație tardivă a pancreatitei acute, determinând în unele cazuri simptomatologie precum durere abdominală, semne și simptome de obstrucție gastro-intestinală prin compresie extrinsecă sau suprainfecție bacteriană. Drenajul transgastric ghidat ecoendoscopic prin montarea unui stent metalic transluminal tip LAMS este opțiunea terapeutică de primă intenție privind raportul risc/beneficiu în comparație cu abordul percutanat sau cura chirurgicală. Necrozectomia endoscopică reprezintă o abordare "mai agresivă" de tratament de tip step-up prin extragerea directă a conținutului necrotic de la nivelul WON.

Drenajul ecoendoscopic al colecțiilor necrotice peripancreatice (WOPN) este o alternativă minim invazivă superioară tratamentului chirurgical sau drenajului percutanat datorită rezultatelor rapide și eficienței, fiind asociată cu o rată mai scăzută a morbidității și mortalității.