Management step-up al unei colecții pancreatice organizate (WON) recurente

Pacient de sex masculin, în vârstă de 38 de ani, cu antecedente de pancreatită acută etanolică, complicată în evoluție cu o colecție pancreatică voluminoasă, inițial cu diametrul de aproximativ 14 cm. Colecția a fost drenată inițial parțial prin stenturi de plastic. Evoluția a fost complicată de sindrom febril prelungit, necesitând tratament antibiotic cu meropenem și vancomicină intravenos. Ulterior, pacientul a beneficiat de drenaj ecoendoscopic prin stent metalic de tip lumen-apposing (Hot AXIOS), urmat de 5 ședințe de necrozectomie endoscopică. Stentul Hot AXIOS a fost extras după 4 săptămâni de la montare. După extragerea stentului, evoluția clinică și imagistică a fost inițial favorabilă, colecția reducându-se la 40 × 53 × 45 mm.

La aproximativ două săptămâni ulterior, pacientul s-a reinternat pentru reapariția febrei și a durerii abdominale. Evaluarea imagistică a evidențiat creșterea semnificativă a colecției, cu modificări inflamatorii reactive la nivelul peretelui gastric și suspiciune de tromboză focală a venei splenice.

Cazul a fost discutat multidisciplinar, iar în urma consultului chirurgical s-a decis tratamentul operator.

Antecedente personale patologice:
• pancreatită acută etanolică recentă;
• colecție pancreatică organizată, tratată prin drenaj ecoendoscopic și necrozectomii;
• hernie inghinală operată în copilărie.

Factori de risc:
• tabagism activ;
• etilism cronic, în prezent sevraj.

Pacientul prezenta și o scădere ponderală de aproximativ 15 kg după episodul de pancreatită.

La internare, pacientul era conștient, cooperant, afebril, orientat temporo-spațial, echilibrat hemodinamic și respirator. Abdomenul era suplu, nedureros la momentul examinării, cu tranzit intestinal prezent și diureză păstrată.

Biologic:
• anemie ușoară: Hb 12,2 g/dL;
• trombocitopenie ușoară;
• sindrom inflamator biologic: CRP 10,3 mg/dL;
• procalcitonină: 0,086 ng/mL.

CT abdomino-pelvin cu substanță de contrast

Comparativ cu examinarea CT efectuată după extragerea stentului metalic, s-a evidențiat creșterea semnificativă în dimensiuni a colecției, de la 40 × 53 × 45 mm la 62 × 85 × 58 mm. Colecția a fost localizată în contact strâns cu mica curbură gastrică, determinând îngroșarea reactivă a peretelui gastric la acest nivel, prin edem submucos, cu grosime de până la 23 mm. Nu au fost identificate semne CT certe de fistulizare. Au fost descrise densificarea țesutului adipos adiacent și câțiva ganglioni mezenterici infracentimetrici de vecinătate, sugestivi pentru modificări inflamatorii. O a doua colecție de mici dimensiuni, 22 × 14 mm, situată posterior, în contact cu pilierul diafragmatic stâng și marginea internă a splinei, era staționară. Au fost prezente fuzee lichidiene perisplenice și la nivelul fasciei renale anterioare stângi și lojei renale stângi. Vena splenică nu s-a vizualizat pe o porțiune la nivelul corpului pancreatic, aspect ridicând suspiciunea unei tromboze focale a venei splenice. Nu au fost identificate semne de pseudoanevrism. Sistemul porto-mezenteric a fost permeabil.

Tratamentul chirurgical

În contextul creșterii rapide a colecției, al recurenței simptomatologiei și al suspiciunii de suprainfecție/abcedare, cazul a fost discutat în echipa multidisciplinară. Astfel, pacientul a fost supus unei intervenții laparoscopice și robotice.

S-au efectuat:
• gastrotomie;
• ecografie intraoperatorie;
• evacuarea abcesului pseudochistic;
• realizarea unei anastomoze pseudochisto-gastrice pe peretele posterior gastric;
• sutura gastrică;
• visceroliză;
• lavaj;
• drenaj.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații semnificative.

Legenda figurilor:
Foto 1 – Ecoendoscopie: colecție pancreatică voluminoasă, cu conținut heterogen, puncționată sub ghidaj ecoendoscopic.
Foto 2 – Plasarea unui stent de plastic tip dublu pigtail, pe fir-ghid, pentru drenajul transmural inițial.
Foto 3 – Cateterul de inserție traversând peretele gastric la nivelul orificiului de drenaj transmural.
Foto 4 – Ecoendoscopie: montarea stentului metalic lumen-apposing (Hot AXIOS) în colecție.
Foto 5 – Flanșa gastrică a stentului Hot AXIOS după desfășurare.
Foto 6 – Vedere prin stent în cavitatea necrotică: detritus necrotic și conținut heterogen.
Foto 7 – Necrozectomie endoscopică: material necrotic vizualizat prin stent.
Foto 8 – Cavitate cu detritus necrotic parțial evacuat și țesut de granulație, la o ședință ulterioară de necrozectomie.
Foto 9 – Stentul Hot AXIOS în poziție, vizualizat din stomac, la reevaluarea endoscopică.
Foto 10 – Cavitate reziduală curată, vizualizată prin lumenul stentului, înainte de extragere.
Foto 11 – Extragerea stentului Hot AXIOS cu pensa, la 4 săptămâni de la montare.

Colecțiile pancreatice organizate reprezintă o complicație importantă a pancreatitei acute severe și necesită o abordare individualizată în funcție de conținutul colecției, maturarea peretelui, simptomatologie și prezența infecției. În acest caz, pacientul a prezentat inițial o colecție pancreatică voluminoasă, pentru care s-a optat pentru o abordare step-up, minim invazivă, prin drenaj ecoendoscopic inițial cu stenturi de plastic, apoi cu stent metalic, urmat de necrozectomii endoscopice repetate. Evoluția inițială a fost favorabilă, cu reducerea importantă a dimensiunilor colecției.

Un element particular al cazului îl reprezintă recurența rapidă după extragerea stentului, cu creșterea colecției de la 40 × 53 × 45 mm la 62 × 85 × 58 mm și reapariția simptomatologiei febrile și algice. Creșterea în dimensiuni, conținutul heterogen și modificările inflamatorii ale țesuturilor adiacente au ridicat suspiciunea unei colecții suprainfectate, ulterior confirmată intraoperator prin evacuarea unui abces pseudochistic.

În managementul necrozei pancreatice infectate, tratamentul endoscopic transmural reprezintă o opțiune de primă linie în centrele cu experiență. Necrozectomia endoscopică poate fi necesară atunci când drenajul simplu nu este suficient pentru controlul infecției și evacuarea materialului necrotic.

Cu toate acestea, eșecul sau recurența după abordarea endoscopică nu exclude necesitatea tratamentului chirurgical. În cazul prezentat, intervenția laparoscopică/robotică a permis controlul colecției, evacuarea conținutului infectat și realizarea unei comunicări stabile între cavitatea reziduală și stomac.

Un alt aspect relevant este suspiciunea de tromboză focală a venei splenice, complicație vasculară care poate apărea în contextul inflamației pancreatice și al colecțiilor peripancreatice. Absența pseudoanevrismului și permeabilitatea sistemului porto-mezenteric au fost elemente importante pentru planificarea intervenției.

Cazul subliniază importanța reevaluării imagistice după extragerea stentului, în special la pacienții cu antecedente de necroză pancreatică infectată și multiple necrozectomii. Decizia privind îndepărtarea stentului și momentul intervenției trebuie individualizată, în funcție de evoluția clinică și de aspectul imagistic al cavității restante.

• Colecțiile pancreatice organizate pot prezenta recidivă chiar după un răspuns inițial favorabil la drenaj și necrozectomie endoscopică.
• Creșterea rapidă a dimensiunilor colecției și reapariția febrei după extragerea stentului trebuie să ridice suspiciunea de reinfecție sau drenaj insuficient.
• Tratamentul endoscopic reprezintă o componentă importantă a abordării step-up, dar tratamentul chirurgical rămâne esențial în cazurile refractare sau complicate.
• Abordarea laparoscopică/robotică poate reprezenta o alternativă minim invazivă eficientă atunci când tratamentul endoscopic nu asigură controlul definitiv al colecției.
• Managementul acestor pacienți beneficiază de decizie multidisciplinară, cu integrarea datelor clinice, biologice, imagistice, endoscopice și chirurgicale.
• Reevaluarea imagistică atentă este esențială înainte și după extragerea stentului lumen-apposing, pentru identificarea unei cavități reziduale sau a unor complicații vasculare.