Coledoco-duodenostomie ghidată ecoendoscopic de salvare după eșecul ERCP

Pacientă în vârstă de 76 de ani, obeză (IMC 38,8 kg/m²), îndrumată pentru icter obstructiv progresiv. Investigațiile au evidențiat o stenoză biliară distală cu colestază severă în amonte. Având în vedere statusul ponderal și extensia bolii, pacienta a fost considerată o candidată chirurgicală cu risc înalt, motiv pentru care s-a optat pentru decompresie biliară endoscopică ca tratament de primă intenție.

Clinic: pacientă obeză (IMC 38,8 kg/m²), icter sclero-tegumentar marcat, echilibrată hemodinamic și respirator.

Biologic: sindrom colestatic sever, cu bilirubină totală de 26 mg/dL la internare.

Ecoendoscopia a evidențiat obstrucția biliară distală și leziunea responsabilă, cu dimensiuni de 3,37 cm (Foto 1). Puncția-biopsie cu ac fin ghidată ecoendoscopic (EUS-FNB) a stabilit diagnosticul: adenocarcinom cu fenotip biliopancreatic, concordant cu un colangiocarcinom distal.

Management endoscopic cu abord în trepte: S-a tentat inițial ERCP, conform standardului de îngrijire. Canularea biliară profundă a eșuat în ciuda tentativelor repetate. S-a tentat ulterior un rendez-vous ghidat ecoendoscopic. Calea biliară principală a fost puncționată transduodenal, însă ghidul nu a putut fi trecut prin stenoza malignă strânsă către lumenul duodenal, astfel încât rendez-vous-ul a fost abandonat.

S-a efectuat, în aceeași ședință, coledoco-duodenostomie ghidată ecoendoscopic (EUS-CDS) de salvare. De la nivelul bulbului duodenal s-a identificat calea biliară principală dilatată, iar vascularizația interpusă a fost exclusă prin examinare Doppler color / E-Flow, definind un traiect de puncție sigur (Foto 2). Canalul a fost puncționat sub ghidaj ecoendoscopic în timp real (Foto 3), s-a efectuat colangiografia, iar ghidul a fost avansat și buclat profund în arborele biliar intrahepatic pentru securizarea accesului (Foto 4). Fistula coledoco-duodenală a fost creată cu cistotomul, iar un stent metalic autoexpandabil parțial acoperit (PC-SEMS) a fost plasat transfistular sub control ecoendoscopic și radiologic combinat (Foto 5). Nu a fost utilizat un stent de apoziție luminală (LAMS).

Evoluție: Bilirubina totală a scăzut de la 26 mg/dL la 6 mg/dL în primele 24 de ore. Gastroscopia la 24 de ore a confirmat poziționarea corectă a stentului la nivelul bulbului duodenal, cu drenaj biliar liber prin acesta (Foto 6), iar ecografia transabdominală a evidențiat aerobilie bilobară, confirmând decompresia biliară eficientă. Pacienta a fost externată la 48 de ore de la procedură.

Legenda figurilor:
Foto 1 – Evaluare ecoendoscopică a regiunii biliopancreatice: leziunea responsabilă de obstrucție, cu dimensiuni de 3,37 cm, de la care s-au prelevat probe prin puncție-biopsie cu ac fin.
Foto 2 – Examinare Doppler color (E-Flow) anterior puncției: calea biliară principală dilatată, cu cartografierea vaselor adiacente pentru definirea unui traiect transduodenal sigur.
Foto 3 – Puncție transduodenală a căii biliare principale dilatate, ghidată ecoendoscopic, cu vârful acului în lumenul căii biliare principale.
Foto 4 – Colangiografie după obținerea accesului transduodenal, cu ghidul avansat și buclat profund în arborele biliar intrahepatic.
Foto 5 – Control radiologic după plasarea stentului metalic autoexpandabil parțial acoperit la nivelul fistulei coledoco-duodenale.
Foto 6 – Control endoscopic la 24 de ore: stent corect poziționat la nivelul bulbului duodenal, cu drenaj biliar liber prin acesta.

Drenajul biliar ghidat ecoendoscopic (EUS-BD) reprezintă astăzi metoda de salvare preferată după eșecul ERCP în obstrucția biliară distală malignă; ESGE îl recomandă în locul drenajului biliar percutan transhepatic ori de câte ori există expertiza locală necesară¹.

Recomandarea se bazează pe date comparative care arată succes tehnic și clinic echivalent, dar cu semnificativ mai puține evenimente adverse procedurale și totale pentru EUS-BD comparativ cu abordul percutan², precum și, într-un studiu de cohortă multicentric, o nevoie mult mai redusă de reintervenție după coledoco-duodenostomie ecoendoscopică față de drenajul percutan (10,7% vs 77,6%)³.

Metoda nu mai este doar o soluție de avarie: în studiul randomizat DRA-MBO, EUS-CDS efectuată de primă intenție a fost echivalentă cu ERCP în ceea ce privește permeabilitatea stentului la un an (91,1% vs 88,1%), cu un succes tehnic superior (96,2% vs 76,3%) și un timp procedural mai scurt⁴, iar datele cumulate de primă linie arată succes și siguranță comparabile pentru cele două aborduri⁵.

Două aspecte ale cazului de față merită subliniate. În primul rând, secvența în trepte (ERCP, apoi rendez-vous, apoi drenaj transmural) epuizează opțiunile mai puțin invazive înainte de crearea unei fistule; rendez-vous-ul are avantajul păstrării anatomiei transpapilare, dar depinde de trecerea ghidului prin stenoză, iar o stenoză malignă strânsă este exact situația în care eșuează.

În al doilea rând, drenajul a fost finalizat cu un stent metalic parțial acoperit, și nu cu un LAMS. Cohortele publicate de EUS-CDS includ ambele tipuri de stent, cu rezultate comparabile³, iar cazul este o dovadă utilă că, acolo unde nu sunt disponibile stenturi de apoziție luminală cu electrocauter, procedura rămâne fezabilă cu o fistulă creată cu cistotomul și un stent metalic convențional.

O ilustrare clară a abordului în trepte, multidisciplinar, al obstrucției biliare maligne la un pacient cu risc chirurgical înalt: atunci când atât ERCP, cât și rendez-vous-ul ecoendoscopic eșuează, drenajul biliar ghidat ecoendoscopic rămâne o opțiune de salvare sigură și eficientă — chiar și în absența stenturilor de apoziție luminală.