Fistulă aorto-enterală

Septembrie 2022endoscopie

Andrei Olteanu¹
Musa Mihai²
1. Spitalul Universitar de Urgență Elias, București, ROMÂNIA
2. Spitalul Universitar de Urgență Elias București, ROMÂNIA

Istoric

Prezentăm cazul unui pacient de 84 ani, hipertensiv, fumător, fără alte APP cunoscute care se prezintă la camera de gardă pentru durere în etajul abdominal inferior și astenie fizică marcată. La Unitatea de Primiri Urgențe pacientul prezintă scaune hematochezice multiple.

Clinic & biologic

Clinic: stare generală influențată, stabil hemodinamic, abdomen dureros în etajul inferior fără semne de iritație peritoneală. Biologic: leucocite 32700 /microL, Hb=8.1 g/dL, trombocite = 321 000 /microL, INR=1.23, creatinină =1.4 mg/dl, Na=136 mmol, K=5.3 mmol, CRP = 292 mg/L, procalcitonină = 2.32 ng/mL.

Imagistică

Dată fiind simptomatologia s-a decis efectuarea în urgență a unei tomografii cu substanță de contrast: - Fără extravazare de contrast în tubul digestiv, în schimb: anevrism aortă infrarenală (130mm cranio-caudal), cu tromb parietal, manșonat de o colecție sugestivă de abces retroaortic - Anevrismul + colecția formează o pensă ce stenozează cvasicomplet VCI; AMS cu ateroame severe și flux filiform

Diagnostic

S-a efectuat inițial consult de chirurgie vasculară: fără indicație chirurgicală de moment și s-a decis internarea în secția de gastroenterologie. EDS efectuată în urgență decelează un cheag mare aderent în fornix și lichid de stază (se pătrunde până la aprox. 5-6cm din D2), fără alte modificări. Se efectuează deasemenea o rectosigmoidoscopie pe 60cm: leziuni mucozale compatibile cu diagnosticul de colită ischemică. Analize de control la 12h: leucocite = 26 000 /microL, Hb = 7.1 g/dL Având în vedere sursa de sângerare superioară incertă: reevaluarea imaginilor CT arată absența limitei de demarcație între unghiul duodenal inferior și peretele anevrismal, cu suspiciunea unei posibile fistule aorto-duodenale (Figura 2 + 3). Re-evaluarea prin EDS la 12h: cheag la nivelul fornixului care se mobilizează, fără leziune subiacentă; mucoasă gastrică care este tapetată cu sânge proaspăt; bulbul și D2 apar tapetate cu sânge proaspăt. La retragere se vizualizează cu dificultate o leziune infrapapilară suspectă pentru fistula aorto-enterică. Se reexaminează cu duodenoscopul cu ajutorul căruia vizualizăm leziunea: eroziune cu diametrul de aprox. 10-12mm cu un orificiu punctiform profund - în contextul clinicoimagistic cel mai probabil fistulă aortoenterică (Figura 1). Se decide transferul pacientului în secția de chirurgie cardio-vasculară a Institutului Clinic Fundeni. Se intervine chirurgical de urgență cu desființarea anevrismului aortei abdominale infrarenale și al fistulei, duodenorafie dublu strat și interpoziție aorto-aortică de proteză Dacron argintată (Figura 4).

Discuții

Fistula aortoenterică este o cauză rară de hemoragie gastrointestinală frecvent fatală, cu diagnostic dificil. Mortalitatea este de aproximativ 77% cu tratament și 100% fără tratament. Cel mai adesea fistula apare la nivel duodenal. Fistulele aortoenterice sunt de 2 tipuri: 1. Primare: cel mai des un anevrism cu compresie la nivelul tubului digestiv, tumori, corpi străini, radioterapie 2. Secundare(cele mai frecvente): eroziune post grefă aortică

Concluzii

Particularitatea cazului a fost reprezentată de cauza rară și diagnosticul dificil al hemoragiei digestive superioare prin fistula aortoenterică. Abordarea și tratamentul necesita o echipă pluridisciplinară și o bună cooperare / coordonare între diferitele secții pentru un tratament rapid și eficace, deseori aceasta complicație a anevrismului fiind fatală. Pacientul a fost externat dupa 17 zile cu stare generala bună.

Referințe

1.Yang Y, Hu D, Peng D. Primary aortoesophageal fistula: a fatal outcome. Am J Emerg Med 2018; 36: 343.e1–343.e3. 2.Saers SJ, Scheltinga MR. Primary aortoenteric fistula. Br J Surg 2005; 92: 143–152.