Metastază pancreatică

Un pacient în vârstă de 56 de ani, cunoscut cu carcinom renal stâng (pT3) cu nefrectomie radicală în 2005, DZ tip 2 și HTA este îndrumat pentru ecoendoscopie (EUS) cu suspiciunea de pancreatită autoimună  în urma unei colangiopancreatografii prin rezonanță magnetică (MRCP). Pacientul prezenta de aproximativ 2 luni dureri epigastrice și steatoree.

Clinic: palid, echilibrat hemodinamic. Biologic: anemie ușoară normocromă, normocitară, hiperglicemie, hipercolesterolemie, CA 19,9 = 63,2 U/ml

MRCP: pancreatită cefalică cu atrofie corporeo-caudală sugerând o afecțiune autoimună sau pancreas divisum. Recomandarea a fost verificarea nivelurilor de IgG4 din sânge și din specimenul de biopsie. EUS-FNB: doi noduli pancreatici (2 cm și respectiv 3) în regiunea ampulară și la nivel cefalic. Elastografia EUS a evidențiat rigiditatea leziunilor iar ecoendoscopia cu contrast (CE-EUS) a evidențiat hipercaptarea nodulilor în faza arterială cu wash-out în faza venoasă. Din tumora papilară au fost prelevate biopsii endoscopice. Biopsiile cu ac fin "histologic" au fost obținute din nodulul pancreatic cefalic. Examenul histopatologic si analiza imunohistochimică (IHC): au demonstrat prezența unei metastaze de carcinom renal. ERCP 1: la 5 zile de la ecoendoscopie, pacientul s-a prezentat la camera de gardă pentru febră, icter, durere în cadranul superior drept. A fost indicată ERCP de urgență. Din cauza canulării biliare dificile (aspectul malign al papilei) s-a efectuat o fistulotomie cu "needle knife". După canularea biliară folosind tehnica asistată cu fir ghid, s-au introdus două stenturi din plastic (10 Fr, 9 cm și respectiv 7) cu drenaj biliar eficient la sfârșitul procedurii. ERCP 2: la o zi dupa ERCP, pacientul a prezentat hematemeză, melenă, scădere bruscă a hemoglobinei. Prin ERCP s-a identificat sângerare difuză a tumorii ampulare și un cheag de mari dimensiuni în duoden, îndepărtat cu dificultate cu sondă Dormia. Hemostaza a fost obținută prin introducerea unui stent biliar metalic auto-expandabil complet acoperit.

În ceea ce privește formațiunile pancreatice solide, EUS-FNB combinată cu elastografie EUS și CE-EUS au demonstrat o acuratețe ridicată în stabilirea unui diagnostic precis. În plus, alte tehnici imagistice precum MRCP sau computer-tomografia (CT) s-au dovedit a avea un rol complementar. În altă ordine de idei, Societatea Europeană de Endoscopie Digestivă (ESGE) a recomandat plasarea temporară a unui stent biliar metalic pentru sângerare post-sfincterotomie în cazurile în care tehnicile standard de hemostază nu au fost eficiente.

În managementul formațiunilor pancreatice solide rare, EUS-FNB combinat cu elastografie-EUS și CE-EUS au acuratețe ridicată în stabilirea unui diagnostic precis. În tratarea sângerării post-sfincterotomie refractară la modalitățile hemostatice standard, a fost necesară plasarea unui stent biliar metalic auto-expandabil complet acoperit.